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2007年度 製造業部会 12月 例会報告
製造業部会長 間瀬 誠
日時 ; 2007年12月11日(火)18時00分-19時30分
場所 : 住金マネジメント(株)会議室(4F)
参加者: 宇多小路勝、井坂博、大坂吉文、間瀬誠
テーマ:JR福知山線脱線事故について
資料の紹介:間瀬 誠、宇多小路勝
(間瀬誠):「事件.事故からに学ぶ」(5)JR福知山線の脱線転覆事故
不適格者を配置転換するシステムの欠如が起こした事故ではないか
http://www.d1.dion.ne.jp/~masehts/message05/jrdassen.html
(宇多小路勝):事故は語る福知山線脱線事故(事故報告書に異議在り)
論文掲載誌:日経ものづくり(07年11月号91ページ)
資料説明の論旨(間瀬):
新聞論調は「高速・過密ダイヤ」、「JR西日本の運転士の再教育制度」などに事故原因を絞っているが、私はこれらを修正すれば事故がなくなるとは思えないのです。
自動車の運転でもそうですが、動く機械を運転する人にとって一番大切なことは、止めたいと考えた時に止めたいと考えたところで止めることだと思うのです。
それができなければ、機械は暴走してしまいます。機械を暴走させる可能性が高い人は運転者にしてはいけないのです。
事故を起こしたT運手士は経験11ヶ月でした。運転士になってから、大きなオーバーランを起こしています。その結果、日勤教育を受けていました。T運転士は運転士として適格者だったのでしょうか。
JR西日本には不適格者を運転士から配置転換するシステムが欠如しているか、あっても機能しないように運営されていたと思わざるを得ません。
資料説明の論旨(宇多小路):
事故調査委員会は、「①なぜ、このような速度でカーブに進入できてしまったか」と「②116km/hで、なぜ脱線転覆してしまったのか」の2点を明確にする必要があった。
①は簡単だ。速度制御機能を備えた信号設備がなかったからだ。人はミスするものだからミスしても制限速度を守れる設備を付けておく必要があったのだ。
②脱線転覆と一言でいうが、脱線と転覆は別々に考えるべき現象だ。報告書はこれを明確にしていない。脱線であればどこでどのように脱線したかをレールや枕木の傷から明確にできる。これが報告書には記載されていないまま、脱線事故として報告書が作られている。脱線か、転覆か、経緯が明確にならなければ車両構造の不備の有無など判然としない。
報告書には、車両構造にメスをいれさせないようにする何らかの配慮が行われているのではないか?
今後の予定
日時 ; 2008年2月26日(火)18時-19時30分
場所 : 住金マネジメント(株)会議室(4F)
テーマ: 組織のトップの交代について考える
(男声合唱団の次期団長を決めた経緯を例にして)
スピーカー: 間瀬誠
連絡先: 大坂吉文(TEL06-6220-5935)yoshi-o@smmgnt.co.jp
間瀬 誠(TEL072-692-0650)masehts@d1.dion.ne.jp